Izin Praktek Tenaga Medis Selaku Dokter Umum/Gigi/Spesialis
Izin Praktek Tenaga Medis Selaku Dokter Umum/Gigi/Spesialis
- Mengisi Formulir Permohonan
- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
- Foto Copy Ijasah sesuai Profesi;
- Surat Rekomendasi dari OPD Teknis;
- Surat Keterangan persetujuan kerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan;
- Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang telah mempunyai Surat Izin Praktek;
- Surat Pernyataan bersedia praktek paling banyak tiga ( 3 ) tempat bermeterai cukup;
- Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan limbah medis bermaterai 000 dan bukti MOU / Manifest Pengelolaan Limbah;
- Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
- Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
- Foto Copy SIP yang masih berlaku;
- Persyaratan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
