Izin Praktek Tenaga Medis Selaku Dokter Umum/Gigi/Spesialis

Izin Praktek Tenaga Medis Selaku Dokter Umum/Gigi/Spesialis

  1. Mengisi Formulir Permohonan
  2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
  3. Foto Copy Ijasah sesuai Profesi;
  4. Surat Rekomendasi dari OPD Teknis;
  5. Surat Keterangan persetujuan kerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan;
  6. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang telah mempunyai Surat Izin Praktek;
  7. Surat Pernyataan bersedia praktek paling banyak tiga ( 3 ) tempat bermeterai cukup;
  8. Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan limbah medis bermaterai 000 dan bukti MOU / Manifest Pengelolaan Limbah;
  9. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
  10. Rekomendasi Organisasi Profesi yang bersangkutan ( Rekomendasi dari IDI / PDGI );
  11. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
  12. Foto Copy SIP yang masih berlaku;
  13. Persyaratan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.